体験利用日時について

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必須希望時間について
9：30～10：00～10：30～14：00～14：30～15：00～

ご連絡者さま情報

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体験希望者さま情報

任意添付ファイルで送る
ご入院時のサマリーなど事前に送付頂ける場合は、画像やPDFを添付してください。（1ファイル5MBまで）

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郵便番号を入力すると住所が自動入力されます。以降の番地のみ直接記入してください

必須住所

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必須同伴者名・関係

任意通所の際の送迎
－希望する(車椅子有り)希望する(車椅子無し)希望しない

必須通所の際の入浴
※体験時の入浴はございません。
希望する希望しない

必須要介護度
区分変更中申請中事業対象者要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5

必須公費受給
生保被爆その他

必須負担割合
1割2割3割

必須既往症
脳梗塞脳出血（くも膜下出血）認知症高血圧狭心症心筋梗塞不整脈透析糖尿病脊柱管狭窄症大腿骨頚部骨折腰椎圧迫骨折その他
任意既往症（その他自由記入）

任意服薬状況
降圧薬（血圧のお薬）血糖値を下げる薬（インスリン注射含む）ニトロ
任意服薬状況（その他自由記入）

任意障害
なし視覚障害聴覚障害言語障害

任意寝たきり度
－J1J2A1A2B1B2C1C2

任意認知症
－ⅠⅡaⅡbⅢaⅢbⅣM

任意若年性認知症（65歳未満の方のみ）
－ありなし

任意麻痺の有無
なし右上肢左上肢右下肢左下肢体幹

任意麻痺の有無
なし手指肩肘膝足股その他

任意歩行
－自立一部介助全介助器具利用

任意立ち上がり
－自立一部介助全介助

任意立位
－自立一部介助全介助

任意片足立位
－自立一部介助全介助

任意座位
－自立一部介助全介助

任意排泄
－自立一部介助全介助

ご留意事項など

任意メッセージ
☆退院後、3ヶ月未満の方は、運動に関して主治医の了解が必要です。